Penyebab paling umum adalah obat-obatan tertentu seperti lamotrigin, karbamazepin, alopurinol, antibiotiksulfonamida, dan nevirapin.[2] Penyebab lain dapat mencakup infeksi seperti Mycoplasma pneumoniae dan Cytomegalovirus atau penyebabnya mungkin tetap tidak diketahui.[3][4] Faktor risiko termasuk HIV/AIDS dan lupus eritematosus sistemik.[2] Diagnosis didasarkan pada biopsi kulit dan keterlibatan lebih dari 30% kulit.[3] TEN adalah jenis reaksi merugikan kulit yang parah (SCARs), bersama dengan SJS, SJS/TEN, dan reaksi obat dengan eosinofilia dan gejala sistemik.[5] Kondisi ini disebut SJS (Sindrom Stevens-Johnson) ketika kurang dari 10% kulit terlibat dan bentuk menengah dengan keterlibatan 10 hingga 30%.[3]Eritema multiform (EM) umumnya dianggap sebagai kondisi terpisah.[6]
Pengobatan biasanya dilakukan di rumah sakit, seperti di unit luka bakar atau instalasi rawat intensif.[3][7] Upaya yang dilakukan meliputi menghentikan penyebabnya, obat pereda nyeri, dan antihistamin. Antibiotik, imunoglobulin intravena, dan kortikosteroid juga dapat digunakan.[3][4] Pengobatan biasanya tidak mengubah jalannya penyakit yang mendasarinya.[3] Bersama dengan SJS, kondisi ini memengaruhi 1 hingga 2 orang per juta per tahun.[2] Kondisi ini lebih umum terjadi pada wanita daripada pria. Awitan tipikal terjadi setelah usia 40 tahun. Kulit biasanya tumbuh kembali dalam waktu dua hingga tiga minggu; namun, pemulihan dapat memakan waktu berbulan-bulan dan sebagian besar mengalami masalah kronis.[3][4]
Tanda dan gejala
Prodromal
TEN pada akhirnya mengakibatkan keterlibatan kulit yang luas dengan kemerahan, nekrosis, dan pengelupasan lapisan atas (epidermal) kulit dan mukosa. Sebelum temuan parah ini berkembang, orang sering mengalami prodromal seperti flu dengan batuk, pilek, demam, penurunan nafsu makan, dan rasa tidak enak badan. Riwayat paparan obat ada rata-rata 14 hari (berkisar antara 1–4 minggu) sebelum timbulnya gejala, tetapi dapat terjadi seawal 48 jam jika itu adalah paparan ulang.[8]
Temuan Kulit
Temuan kulit awal meliputi bintik-bintik merah-ungu, kehitaman, dan datar yang dikenal sebagai makula yang dimulai di batang tubuh dan menyebar dari sana. Lesi kulit ini kemudian berubah menjadi lepuh besar. Kulit yang terkena kemudian dapat menjadi nekrotik atau kendur dari tubuh dan mengelupas dalam jumlah besar.[7]
Nekrolisis epidermal toksik pada kaki
Lepuh yang muncul pada hari ke-4 dari kasus TEN
Temuan mukosa
Hampir semua penderita TEN juga mengalami keterlibatan mulut, mata, dan alat kelamin. Kerak dan erosi yang menyakitkan dapat berkembang pada permukaan mukosa mana pun.[9] Mulut menjadi melepuh dan terkikis, sehingga menyulitkan makan dan terkadang memerlukan pemberian makan melalui selang nasogastrik melalui hidung atau selang lambung langsung ke perut. Mata dapat membengkak, berkerak, dan mengalami penukakan, yang berpotensi menyebabkan kebutaan. Masalah yang paling umum pada mata adalah konjungtivitis berat.[10]
Komplikasi
Mereka yang selamat dari fase akut TEN seringkali mengalami komplikasi jangka panjang yang memengaruhi kulit dan mata. Manifestasi kulit dapat meliputi jaringan parut, tahi lalat eruptif, stenosis vulvovaginal, dan dispareunia. Epitel trakea, bronkus, atau saluran pencernaan dapat terlibat dalam SJS dan TEN.[11] Gejala okular adalah komplikasi paling umum pada TEN, dialami oleh 20–79% penderita TEN, bahkan oleh mereka yang tidak mengalami manifestasi okular langsung, yang dapat meliputi mata kering, fotofobia, simblefaron, jaringan parut kornea atau xerosis, fibrosis subkonjungtiva, trikiasis, penurunan ketajaman visual, dan kebutaan.[12]
Patogenesis
Peran sistem imun dalam patogenesis TEN yang tepat masih belum jelas. Tampaknya jenis sel imun tertentu (sel T CD8+ sitotoksik) terutama bertanggung jawab atas kematian keratinosit dan pelepasan kulit selanjutnya. Keratinosit adalah sel yang ditemukan di bagian bawah epidermis dan khusus dalam menyatukan sel-sel kulit di sekitarnya. Diteorikan bahwa sel imun CD8+ menjadi terlalu aktif karena stimulasi dari obat-obatan atau metabolit obat. Sel T CD8+ kemudian memediasi kematian sel keratinosit melalui pelepasan sejumlah molekul termasuk perforin, granzim B, dan granulisin. Agen lain termasuk faktor nekrosis tumor alfa dan ligan Fas juga tampaknya terlibat dalam patogenesis TEN.[6]
Diagnosis
Diagnosis TEN didasarkan pada temuan klinis dan histologis. TEN dini dapat menyerupai reaksi obat non-spesifik, sehingga dokter harus tetap waspada terhadap TEN. Kehadiran mukositis oral, okular, dan/atau genital sangat membantu dalam diagnosis, karena temuan ini terdapat pada hampir semua pasien dengan TEN. Tanda Nikolsky (pemisahan dermis papiler dari lapisan basal saat ditekan secara lateral) dan tanda Asboe-Hansen (perluasan lateral bula saat ditekan) juga merupakan tanda diagnostik yang membantu yang ditemukan pada pasien dengan TEN.[7]
Mengingat morbiditas dan mortalitas yang signifikan akibat TEN, serta peningkatan hasil pengobatan yang cepat, terdapat minat yang besar dalam penemuan biomarker serum untuk diagnosis dini TEN. Granulisin serum dan protein kelompok mobilitas tinggi B1 (HMGB1) serum termasuk di antara beberapa penanda yang sedang diteliti dan telah menunjukkan hasil yang menjanjikan dalam penelitian awal.[7]
Histologi
Diagnosis pasti TEN seringkali memerlukan konfirmasi biopsi. Secara histologis, TEN stadium awal menunjukkan keratinosit nekrotik yang tersebar. Pada TEN stadium lanjut, nekrosis epidermis setebal penuh terlihat, dengan pemisahan subepidermal, dan infiltrat peradangan yang sedikit di dermis papiler. Nekrosis epidermis yang ditemukan pada histologi merupakan temuan yang sensitif tetapi tidak spesifik untuk TEN.[7]
Pengobatan utama TEN adalah penghentian faktor penyebab, biasanya obat yang bermasalah, rujukan dini dan penanganan di unit luka bakar, atau instalasi rawat intensif, manajemen suportif, dan dukungan nutrisi.[7]
Literatur saat ini tidak secara meyakinkan mendukung penggunaan terapi sistemik tambahan apa pun. Ketertarikan awal pada imunoglobulin intravena (IVIG) berasal dari penelitian yang menunjukkan bahwa IVIG dapat menghambat apoptosis keratinosit yang dimediasi Fas-FasL secara in vitro.[14] Sayangnya, penelitian menunjukkan dukungan yang bertentangan untuk penggunaan IVIG dalam pengobatan TEN.[15] Kemampuan untuk menarik kesimpulan yang lebih umum dari penelitian hingga saat ini terbatas karena kurangnya uji coba terkontrol, dan inkonsistensi dalam desain penelitian dalam hal tingkat keparahan penyakit, dosis IVIG, dan waktu pemberian IVIG.[7] Uji coba yang lebih besar dan berkualitas tinggi diperlukan untuk menilai manfaat sebenarnya dari IVIG pada TEN.
Angka kematian akibat nekrolisis epidermal toksik adalah 25–30%.[7] Penderita SJS atau TEN yang disebabkan oleh obat memiliki prognosis yang lebih baik jika obat penyebabnya dihentikan lebih awal.[11] Kehilangan kulit membuat pasien rentan terhadap infeksi jamur dan bakteri, dan dapat mengakibatkan sepsis, penyebab utama kematian pada penyakit ini.[17] Kematian disebabkan oleh infeksi atau gangguan pernapasan yang disebabkan oleh pneumonia atau kerusakan pada lapisan saluran pernapasan. Analisis mikroskopis jaringan (terutama tingkat peradangan mononuklir dermal dan tingkat peradangan secara umum) dapat berperan dalam menentukan prognosis kasus individual.[18]
Skor Keparahan
"Skor Keparahan Penyakit untuk Nekrolisis Epidermal Toksik" (SCORTEN) adalah sistem penilaian yang dikembangkan untuk menilai keparahan TEN dan memprediksi mortalitas pada pasien dengan TEN akut.[19]
Satu poin diberikan untuk setiap faktor berikut:[12]
usia >40 tahun
denyut jantung >120 denyut/menit
menderita kanker
pemisahan epidermis pada lebih dari sepuluh persen area permukaan tubuh (BSA) pada hari ke-1.
Nitrogen Urea Darah >28 mg/dL
Glukosa >252 mg/dL (14 mmol/L)
Bikarbonat <20 mEq/L
Skor
0–1: mortalitas 3,2%
2: mortalitas 12,2%
3: mortalitas 35,3%
4: mortalitas 58,3%
≥5: mortalitas 90%
Perlu dicatat, sistem penilaian ini paling berharga bila digunakan pada hari pertama dan ketiga rawat inap, dan dapat meremehkan mortalitas pada pasien dengan gejala pernapasan.[12]
Referensi
↑Rapini, Ronald P.; Bolognia, Jean L.; Jorizzo, Joseph L. (2007). Dermatology: 2-Volume Set. St. Louis: Mosby. ISBN978-1-4160-2999-1.
12Schwartz, RA; McDonough, PH; Lee, BW (August 2013). "Toxic epidermal necrolysis: Part I. Introduction, history, classification, clinical features, systemic manifestations, etiology, and immunopathogenesis". Journal of the American Academy of Dermatology. 69 (2): 173.e1–13, quiz 185–6. doi:10.1016/j.jaad.2013.05.003. PMID23866878.
123456789Schwartz, RA; McDonough, PH; Lee, BW (August 2013). "Toxic epidermal necrolysis: Part II. Prognosis, sequelae, diagnosis, differential diagnosis, prevention, and treatment". Journal of the American Academy of Dermatology. 69 (2): 187.e1–16, quiz 203–4. doi:10.1016/j.jaad.2013.05.002. PMID23866879.
↑Jordan, MH; Lewis, MS; Jeng, JG; Rees, JM (1991). "Treatment of toxic epidermal necrolysis by burn units: another market or another threat?". The Journal of Burn Care & Rehabilitation. 12 (6): 579–81. doi:10.1097/00004630-199111000-00015. PMID1779014.
↑Roujeau, JC; Stern, RS (10 November 1994). "Severe adverse cutaneous reactions to drugs". The New England Journal of Medicine. 331 (19): 1272–85. doi:10.1056/nejm199411103311906. PMID7794310.
↑Morales, ME; Purdue, GF; Verity, SM; Arnoldo, BD; Blomquist, PH (October 2010). "Ophthalmic Manifestations of Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis and Relation to SCORTEN". American Journal of Ophthalmology. 150 (4): 505–510.e1. doi:10.1016/j.ajo.2010.04.026. PMID20619392.
123DeMers, G; Meurer, WJ; Shih, R; Rosenbaum, S; Vilke, GM (December 2012). "Tissue plasminogen activator and stroke: review of the literature for the clinician". The Journal of Emergency Medicine. 43 (6): 1149–54. doi:10.1016/j.jemermed.2012.05.005. PMID22818644.
↑Schwartz, RA; McDonough, PH; Lee, BW (Aug 2013). "Toxic epidermal necrolysis: Part II. Prognosis, sequelae, diagnosis, differential diagnosis, prevention, and treatment". Journal of the American Academy of Dermatology. 69 (2): 187.e1–16, quiz 203–4. doi:10.1016/j.jaad.2013.05.002. PMID23866879.
↑Zajicek, R; Pintar, D; Broz, L; Suca, H; Königova, R (May 2012). "Toxic epidermal necrolysis and Stevens-Johnson syndrome at the Prague Burn Centre 1998-2008". Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. 26 (5): 639–43. doi:10.1111/j.1468-3083.2011.04143.x. PMID21668825. S2CID25253929.
↑Rajaratnam R, Mann C, Balasubramaniam P, etal. (December 2010). "Toxic epidermal necrolysis: retrospective analysis of 21 consecutive cases managed at a tertiary centre". Clin. Exp. Dermatol. 35 (8): 853–62. doi:10.1111/j.1365-2230.2010.03826.x. PMID20456393. S2CID1477097.
↑Schwartz, RA; McDonough, PH; Lee, BW (August 2013). "Toxic epidermal necrolysis: Part II. Prognosis, sequelae, diagnosis, differential diagnosis, prevention, and treatment". Journal of the American Academy of Dermatology. 69 (2): 187.e1–16, quiz 203–4. doi:10.1016/j.jaad.2013.05.002. PMID23866879.
