Air Transat Penerbangan 236 adalah sebuah penerbangan transatlantik yang dijadwalkan menuju Lisbon, Portugal, dari Toronto, Kanada, yang kehilangan seluruh tenaga mesin saat melintasi Samudra Atlantik pada malam hari, 24 Agustus 2001. Pesawat Airbus A330 tersebut kehabisan bahan bakar akibat kebocoran yang disebabkan oleh perawatan yang tidak tepat. Kapten Robert Piché, 48 tahun, dan kopilot Dirk DeJager, 28 tahun, berhasil meluncurkan (melayang tanpa tenaga mesin) pesawat hingga melakukan pendaratan darurat di Azores, menyelamatkan seluruh 306 orang di dalamnya (293 penumpang dan 13 awak).
Peristiwa ini juga menjadi luncuran pesawat penumpang tanpa mesin terlama, dengan jarak hampir 65 mil laut (120km; 75mi).[1][2] Setelah kecelakaan penerbangan yang tidak biasa ini, pesawat tersebut dijuluki "Azores Glider" (terj. har.'Pesawat Layang Azores').[1]
Pesawat
Pesawat yang terlibat adalah Airbus A330-243 dengan nomor registrasi C-GITS. Pesawat ini berusia sedikit lebih dari dua tahun dan dilengkapi dengan dua mesin Rolls-Royce Trent 772B-60.[3]
Kecelakaan
Penerbangan 236 lepas landas dari Toronto pada pukul 00:52 (UTC) pada Jumat, 24 Agustus 2001 (20.52 (ET) pada Kamis, 23 Agustus), menuju Lisbon, Portugal, dengan 293 penumpang dan 13 awak di dalamnya.[4] Penerbangan ini dikendalikan oleh Kapten Robert Piché, yang memiliki 16.800 jam pengalaman terbang (796 jam di antaranya pada Airbus A330), dan kopilot Dirk DeJager, yang memiliki 4.800 jam terbang (termasuk 386 jam pada Airbus A330).[4][5]
Pesawat yang digunakan adalah Airbus A330-243 berusia dua tahun dengan registrasi C-GITS yang pertama kali terbang pada 17 Maret 1999. Pesawat ini dilengkapi dengan 362 kursi dan mulai dioperasikan oleh Air Transat pada 28 April 1999.
Pesawat ini ditenagai oleh dua mesin Rolls-Royce Trent 772B-60, yang setiap mesin masing-masing mampu menghasilkan daya dorong sebesar 316kN (71.100lbf). Saat meninggalkan Toronto, pesawat membawa 469 ton (1.034.000pon) bahan bakar, 45 ton (99.000pon) lebih banyak dari yang disyaratkan oleh peraturan.[4]
Pada pukul 04.38 UTC (hampir empat jam setelah penerbangan dimulai), pesawat mulai mengalami kebocoran bahan bakar melalui retakan yang terbentuk pada saluran bahan bakar menuju mesin nomor 2 (kanan) di bagian hilir penukar panas bahan bakar.[4] Pada pukul 05.03 UTC, lebih dari empat jam setelah penerbangan dimulai, para pilot menemukan kondisi suhu minyak yang rendah dan tekanan minyak yang tinggi pada mesin nomor 2.[4]
Meskipun pembacaan dari instrumen pesawat merupakan akibat tidak langsung dari kebocoran bahan bakar, para pilot tidak memiliki alasan untuk menganggapnya sebagai penyebab. Kapten Piché menduga bahwa itu adalah peringatan palsu dan menyampaikan pendapat tersebut kepada pusat pengendali perawatan Air Transat di Montreal, yang menyarankan untuk terus memantau situasi.[4]
Terdapat pula tanda-tanda lain yang menunjukkan adanya masalah bahan bakar:
Jumlah bahan bakar di dalam pesawat berkurang dengan laju yang tidak biasa, yang ditampilkan dalam indikator Fuel-On-Board (FOB) pada layar peringatan mesin.
Perkiraan bahan bakar saat tiba di tujuan menunjukkan penurunan, menandakan jangkauan bahan bakar yang berkurang.
Pemindahan penuh bahan bakar ke depan dalam tangki trim (tambahan) terjadi lebih awal dari seharusnya, mengingat muatan bahan bakar saat lepas landas dari Toronto sebesar 46.900 kilogram (103.400pon). Memo TRIM TANK XFR selama 19 menit antara pukul 05.11 hingga 05.30, dan kemudian memo TRIM TANK XFRD antara pukul 05.30 hingga 05.33, menampilkan informasi ini.[6]
Pada pukul 05.36 UTC, para pilot menerima peringatan ketidakseimbangan bahan bakar.[4]
Alih-alih merujuk pada daftar periksa (checklist) yang sesuai, awak pesawat menjalankan prosedur berdasarkan ingatan, yang justru menyebabkan bahan bakar dialirkan ke mesin yang sudah mengalami kebocoran.
Bahan bakar yang dipindahkan tersebut hilang melalui saluran bahan bakar yang bolong, dengan laju kebocoran sekitar 13 ton per jam (lebih dari 3,6 kg/detik). Hal ini menyebabkan aliran bahan bakar yang lebih tinggi dari normal melalui penukar panas bahan bakar-minyak, yang kemudian menurunkan suhu minyak dan meningkatkan tekanan minyak pada mesin nomor 2.[4]
Azores
Toronto
Lisbon
Waktu keberangkatan, tujuan awal, dan tujuan akhir Penerbangan 236
Pada pukul 05.45 UTC, para pilot memutuskan untuk mengalihkan penerbangan ke Pangkalan Udara Lajes di Azores. Awalnya terdapat deviasi arah sebesar 14 derajat dari arah yang ditetapkan (230 derajat magnetik), yang disebabkan autopilot berada dalam mode arah sejati (true heading). Setelah dua menit, pengatur lalu lintas udara oseanik Santa Maria mengirimkan pesan radio "Transat 236 heavy maintain 230 magnetic heading". Pesan ini tidak diakui, tetapi pesawat berbelok ke arah yang benar. Mereka menyatakan keadaan darurat bahan bakar kepada pengatur lalu lintas udara Santa Maria tiga menit setelah arah diperbaiki.[4]
Pada pukul 06.13 UTC, saat masih berjarak 150 mil laut (280km; 170mi)dari Lajes dan berada pada ketinggian 39.000 kaki (12.000 m), mesin nomor 2 mati akibat kehabisan bahan bakar.[4] Piché kemudian memulai penurunan ke 33.000 kaki (10.000 m), yang merupakan ketinggian yang tepat untuk penerbangan dengan satu mesin pada bobot pesawat saat itu. Sepuluh menit kemudian, awak mengirimkan sinyal mayday kepada pengatur lalu lintas udara Santa Maria.[4]
Tiga belas menit kemudian, pada pukul 06.26 UTC dan sekitar 65 mil laut (120 km; 75 mil) dari Pangkalan Udara Lajes, mesin nomor 1 mati, sehingga pesawat harus meluncur untuk menempuh sisa jarak.[4] Tanpa tenaga mesin, pesawat kehilangan sumber utama daya listriknya. Turbin udara darurat (ram air turbine) otomatis dinyalakan untuk menyediakan daya bagi sensor dan instrumen penerbangan penting, serta tekanan hidraulik yang cukup untuk mengoperasikan kendali penerbangan utama.[4]
Pesawat kehilangan tenaga hidraulik untuk sirip sayap, rem alternatif, dan spoiler. Slat masih dapat berfungsi, sementara rem utama hanya dapat digunakan secara terbatas dengan tekanan yang tersimpan dalam akumulator rem. Tanpa mesin yang beroperasi, tidak ada sumber udara bertekanan (bleed air) untuk menjaga tekanan kabin. Lima menit kemudian, pada pukul 06.31 UTC, masker oksigen turun di kabin penumpang.[4]
Pengatur lalu lintas udara militer memandu pesawat menuju bandara menggunakan sistem radar mereka. Laju penurunan pesawat sekitar 2.000 kaki per menit ([convert: unit mismatch]). Mereka memperkirakan waktu tersisa sekitar 15 hingga 20 menit sebelum pesawat terpaksa mendarat di laut. Pangkalan udara terlihat beberapa menit kemudian. Piché melakukan satu putaran 360°, diikuti serangkaian manuver berbentuk "S", untuk mengurangi ketinggian berlebih.
Pada pukul 06.45 UTC, pesawat mendarat dengan keras, sekitar 1.030ft (310m) melewati ambang landasan pacu 33, dengan kecepatan sekitar 200 knot (370km/h; 230mph). Pesawat sempat memantul sekali, lalu menyentuh landasan kembali sekitar 2.800ft (850m) dari ambang. Pengereman darurat maksimum diterapkan dan dipertahankan, hingga pesawat berhenti setelah menempuh jarak pendaratan 7.600ft (2.300m) dari total panjang landasan 10.000 kaki (3.000m).
Karena sistem antiselip dan modulasi rem tidak berfungsi, delapan roda utama terkunci, ban terkikis dan sepenuhnya kempis dalam jarak 450ft (140m). Roda itu sendiri aus hingga ke porosnya selama proses pendaratan.[4]
Empat belas penumpang dan dua awak mengalami luka ringan, sementara dua penumpang mengalami luka serius saat evakuasi. Pesawat mengalami kerusakan struktural pada roda pendarat utama dan bagian bawah badan pesawat akibat pendaratan keras dan serpihan yang terlepas.
Investigasi
Departemen Pencegahan dan Investigasi Kecelakaan Penerbangan Portugal (GPIAA) menyelidiki kecelakaan ini bersama otoritas Kanada dan Prancis. Penyelidikan mengungkap bahwa faktor penyebab utama kecelakaan adalah tindakan awak yang salah dalam menangani kebocoran bahan bakar pada mesin nomor 2.[4]
Kebocoran tersebut terjadi akibat pemasangan komponen yang tidak tepat pada sistem hidraulik oleh staf perawatan Air Transat sebagai bagian dari perawatan rutin. Mesin tersebut telah diganti dengan mesin cadangan yang dipinjamkan oleh Rolls-Royce, yang berasal dari model lama yang tidak dilengkapi pompa hidraulik. Terlepas dari kekhawatiran mekanik utama, Air Transat mengizinkan penggunaan suku cadang dari mesin serupa, yang tidak mempertahankan jarak yang cukup antara saluran hidraulik dan saluran bahan bakar. Kurangnya jarak antara bagian yang dimaksud, yang hanya beberapa milimeter, mengakibatkan gesekan di antara kedua bagian tersebut hingga merusak saluran bahan bakar, dan menyebabkan kebocoran.
Air Transat menerima tanggung jawab atas kecelakaan tersebut dan didenda sebesar 250.000 Dolar Kanada oleh Pemerintah Kanada, yang hingga tahun 2009 merupakan denda terbesar dalam sejarah Kanada.[2][7]
Kesimpulan dalam laporan kecelakaan menunjukkan bahwa:
Awak penerbangan tidak mendeteksi adanya masalah bahan bakar hingga peringatan Fuel ADV muncul dan ketidakseimbangan bahan bakar terlihat pada halaman Fuel ECAM.
Awak tidak mengevaluasi situasi dengan benar sebelum bertindak.
Awak tidak menyadari adanya kebocoran bahan bakar dan menjalankan prosedur ketidakseimbangan bahan bakar berdasarkan ingatan, yang menyebabkan bahan bakar dari tangki kiri dialirkan ke kebocoran di mesin kanan.
Pelaksanaan prosedur berdasarkan ingatan membuat awak tidak membaca catatan peringatan dalam daftar periksa terkait, yang seharusnya dapat mendorong tindakan penanganan kebocoran bahan bakar tepat waktu.
Meskipun terdapat berbagai indikasi kehilangan bahan bakar yang signifikan, awak tidak menyimpulkan adanya kebocoran. Tidak dilaksanakannya prosedur kebocoran bahan bakar menjadi faktor kunci yang menyebabkan kehabisan bahan bakar.[4]
Meskipun demikian, para pilot disambut sebagai pahlawan oleh media Kanada karena keberhasilan mereka mendaratkan pesawat tanpa tenaga mesin. Pada tahun 2002, Kapten Piché menerima penghargaan Superior Airmanship Award dari Air Line Pilots' Association.[8]
Pascakecelakaan
Setelah investigasi, Direktorat Jenderal Penerbangan Sipil Prancis (DGAC) menerbitkan F-2002-548B yang mewajibkan prosedur terperinci kebocoran bahan bakar dalam manual penerbangan serta peningkatan kesadaran awak.[9] Ketentuan ini kemudian digantikan oleh F-2005-195.[10]Administrasi Penerbangan Federal Amerika Serikat (FAA) juga menerbitkan AD 2006-02-01 yang mulai berlaku 3 Februari 2006, mewajibkan prosedur baru dalam manual penerbangan untuk menghadapi kebocoran bahan bakar pada Airbus A330 dan A340.
Kecelakaan tersebut mendorong DGAC dan FAA untuk mengeluarkan arahan kelaikan udara (AD), yang mewajibkan semua operator pesawat berbadan ramping model Airbus A318, A319, A320, dan A321 untuk merevisi buku panduan penerbangan mereka, dengan menekankan bahwa awak pesawat harus memastikan bahwa ketidakseimbangan bahan bakar tidak disebabkan oleh kebocoran bahan bakar sebelum membuka katup pengaliran silang.[6] AD tersebut mewajibkan semua maskapai penerbangan yang mengoperasikan model Airbus ini untuk merevisi panduan penerbangan sebelum penerbangan selanjutnya diizinkan. FAA memberikan masa tenggang 15 hari sebelum memberlakukan AD tersebut. Airbus juga memodifikasi sistem komputernya, yang kini memeriksa semua tingkat bahan bakar berdasarkan rencana penerbangan yang telah dibuat. Sistem tersebut kini memberikan peringatan yang jelas jika bahan bakar habis melebihi tingkat konsumsi bahan bakar yang ditentukan untuk mesin. Rolls-Royce juga menerbitkan sebuah buletin yang memberitahukan ketidakcocokan suku cadang mesin yang bersangkutan.[6]
Pesawat penumpang ini menjadi pesawat yang meluncur tanpa mesin dalam waktu terlama.[11]
Margaret McKinnon, seorang mahasiswa pascadoktoral psikologi di Baycrest Health Sciences, Toronto, saat itu menjadi penumpang dalam perjalanan bulan madunya di Penerbangan 236. Ia bersama rekan-rekannya merekrut 15 penumpang lain untuk penelitian tentang gangguan stres pascatrauma (PTSD), yang diterbitkan pada Agustus 2014 dalam jurnal Clinical Psychological Science, membandingkan ingatan penumpang dengan dan tanpa PTSD serta kelompok kontrol.[12][13][14][15]
Dramatisasi media
Peristiwa Penerbangan 236 diangkat dalam episode "Flying on Empty" dari musim pertama (2003) seri televisi Kanada Mayday (dikenal sebagai Air Emergency dan Air Disasters di Amerika Serikat, serta Air Crash Investigation di Britania Raya dan wilayah lain).[16]
Penerbangan ini juga ditampilkan dalam episode spesial Science of Disaster musim keenam (2007) berjudul "Who's Flying the Plane?".[17] MSNBC menerbitkan laporan berjudul "On a Wing and a Prayer", yang pertama kali ditayangkan di Amerika Serikat pada 7 Agustus 2005. Kisah Robert Piché juga diangkat dalam film drama biografi Prancis-Kanada tahun 2010 berjudul Piché: The Landing of a Man.[18]
